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　　お客様情報
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お名前※　（フルネーム）
ご住所　※　(市町村まででも可）
連絡先（いずれか必須）※　　・TEL
　　　　　　　　　　　　　　　　　 ・mailアドレス
ご依頼内容　※ 売却を希望する 査定金額を知りたい　　
ご希望金額(特に希望の有る場合） 円
　
　　バイク基本情報
メーカー（ホンダ・カワサキなど）
バイク名　※
初度登録年 昭和 平成　年
車体番号（詳細な査定額算出の為、出来るだけご記入下さい。）
所有者 本人　 その他
車検満了日 ある ない(切れ） 平成年 　 月 まで
走行距離 ※ 　　 km mile
排気量 ｃｃ
色 純正色 業者塗装 自家塗装
　
バイクの状態・詳細
カウル 傷   割れ   欠品   修正   ペイント   改造  
タンク 傷   凹   穴   外内サビ   修正   ペイント   改造  
シート あん抜き   切れ   欠品   改造  
マフラー サビ　 ; 傷　  凹　  穴   欠品   改造  
フレーム 傷  曲がり   凹  ペイント 
エンジン 始動せず  不調  異音  白煙　  オイルもれ　  クラッチすべり 
ラジエター＆オイルクーラー 傷  凹   穴  曲がり 
Ｆフォーク オイルもれ  ねじれ  曲がり  抜け  サビ  改造 
Ｒサス 傷  凹  削れ  オイルもれ  サビ  改造 
Ｆホイル 傷  凹  削れ  振れ  改造 
Ｒホイル 傷  凹  削れ  振れ  改造 
スイングアーム 傷  削れ  凹   改造 
ディスクローター サビ   磨耗  曲がり  改造 
ブレーキ 引きずり  不良  改造 
バッテリー 弱い  要交換   欠品 
メーター 傷  割れ  不良  欠品   改造 
カギ 欠品  キーシリンダー不良 
電装 傷  割れ  欠品  改造 
●改造内容・車輌の状態・アピールポイントなど・・・入力下さい。
また、ご質問がございましたらこちらにご記入下さい。
アンケートにご協力お願いします。
欲しい！乗りたい！お好きなバイクは何ですか？
ご予算はおいくら位ですか？
万円〜万円まで
どのようなカスタム・ペイントをしてみたいですか？
ご協力ありがとうございます。
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